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靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism, VTE）包括深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）。研究顯示，80歲以上老年VTE年發(fā)生率為6～8人/1000人年。歐洲一項(xiàng)多中心研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率達(dá)11.8%。國(guó)內(nèi)研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率為13.3%，國(guó)內(nèi)外高齡老年VTE防治形勢(shì)同樣嚴(yán)峻。

臥床時(shí)間延長(zhǎng)是VTE的重要危險(xiǎn)因素，與血流淤滯、血液高凝及血管內(nèi)皮損傷相關(guān)。臥床超過(guò)3天，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；臥床7天以上，DVT發(fā)生率可達(dá)15%；臥床超過(guò)14天，VTE發(fā)生率高達(dá)32%。長(zhǎng)期臥床患者尤其是高齡患者，需高度重視VTE的預(yù)防和監(jiān)測(cè)。高危VTE患者通常是指合并多種VTE風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體。除長(zhǎng)期臥床外，個(gè)人或家族血栓史、并存慢性疾病、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、遺傳性血栓傾向、影響凝血藥物使用、活動(dòng)減少等均會(huì)顯著增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。80歲以上高齡患者常伴多種慢性疾病，如心血管疾病、腦卒中、糖尿病等，進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險(xiǎn)。此外，高齡患者生理、病理性肝腎功能減退導(dǎo)致的抗凝治療安全性和有效性問(wèn)題，又顯著增加防治復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)。約60%的DVT，尤其膝上DVT發(fā)展為PE風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，發(fā)生率達(dá)50%，膝下DVT如不及時(shí)合理處理，也可能向上擴(kuò)展導(dǎo)致PE。本共識(shí)旨在為高齡臥床VTE高?；颊咛峁﹥?yōu)化防治流程及方案，以降低VTE發(fā)生率、致殘率和病死率。

VTE預(yù)防

高齡住院患者，如內(nèi)科重癥慢病患者、骨科多種疾病患者、重癥監(jiān)護(hù)病房、腫瘤科及術(shù)后患者群體是VTE高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房老年VTE發(fā)生率約為7.3%。老年臥床患者，尤其是骨折、脊柱疾病或術(shù)后康復(fù)患者，下肢VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）和歐洲血栓及止血學(xué)會(huì)均積極推薦盡早使用機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合方法預(yù)防VTE。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，尤其是接受脊柱手術(shù)或存在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，機(jī)械性防治措施如間歇性氣壓加壓裝置（Intermittent Pneumatic Compression Devices, IPCD）、梯度壓縮襪（Graduated Compression Stockings, GCS）以及早期活動(dòng)尤為重要。

1.盡早進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉

條件允許情況下，盡早開(kāi)始并保持一定活動(dòng)量，可促進(jìn)血液循環(huán)，減少VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能維持肌肉力量，改善整體功能。鍛煉方式和強(qiáng)度需根據(jù)具體情況進(jìn)行個(gè)性化制訂。即使輕度運(yùn)動(dòng)也能顯著改善臥床患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，如進(jìn)行各關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如踝泵運(yùn)動(dòng)，是主動(dòng)進(jìn)行足部背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)，15～30次/分鐘，進(jìn)行5～10分鐘/小時(shí)。大腿四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，是在臥位時(shí)收縮大腿肌肉，保持5～10秒，重復(fù)10～15次/小時(shí)。被動(dòng)抬腿運(yùn)動(dòng)也是有效的運(yùn)動(dòng)方式，可協(xié)助患者抬高下肢，保持15～30秒，3～4次/天。如條件允許，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行床上自主運(yùn)動(dòng)，如床上進(jìn)行翻身、抬腿等動(dòng)作。簡(jiǎn)單的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)即可使股靜脈血流速度增加38%～103%，有效減少血液淤滯，顯著降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

2.機(jī)械性預(yù)防

不能下床活動(dòng)或存在高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，機(jī)械性預(yù)防是VTE防治首選方法。臥床患者可使用GCS、IPCD等設(shè)備，加強(qiáng)下肢靜脈血流通暢性，但應(yīng)定期檢查設(shè)備佩戴舒適性和效果。Tsuchida等研究顯示，機(jī)械預(yù)防結(jié)合下肢運(yùn)動(dòng)（Lower Extremity Exercise, LEX）輔助裝置能顯著提高下肢靜脈血流速度，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。GCS通過(guò)外部壓力促進(jìn)下肢靜脈血液回流，減少血液淤積。但長(zhǎng)時(shí)間佩戴壓力襪可能導(dǎo)致皮膚破損等并發(fā)癥，應(yīng)定期檢查皮膚狀態(tài)，防止壓瘡等。IPCD通過(guò)周期性加壓，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。IPCD對(duì)術(shù)后及臥床患者具有明顯防治效果，但需要患者與醫(yī)護(hù)人員高度配合，以確保設(shè)備正確使用。

3.抗凝藥物預(yù)防

高齡患者肝腎功能減退影響抗凝藥物清除以及合用的多種藥物間相互作用等，使出血風(fēng)險(xiǎn)和治療難度相應(yīng)增加，應(yīng)高度重視個(gè)體化用藥。VTE高風(fēng)險(xiǎn)臥床患者，應(yīng)優(yōu)先考慮藥物預(yù)防，但應(yīng)綜合考慮患者肝腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)及藥物耐受性等因素，可選擇低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin, LMWH）、普通肝素或直接口服抗凝藥物（Direct Oral Anticoagulants, DOAC）等。初始治療建議采用LMWH單藥或聯(lián)合口服抗凝藥物，待口服藥物發(fā)揮療效后停用LMWH。LMWH可在不增加出血風(fēng)險(xiǎn)前提下發(fā)揮比普通肝素更好預(yù)防VTE效能。建議高齡患者預(yù)防性抗凝治療劑量采用標(biāo)準(zhǔn)治療減半劑量，如依諾肝素20～40mg、達(dá)肝素2500～5000U、那屈肝素鈣0.2～0.4ml，皮下注射，1次/天。DOAC可用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或不適合長(zhǎng)期注射抗凝藥物患者，安全性高，但應(yīng)根據(jù)腎功能等狀況確定合理用藥方案。

4.藥物與機(jī)械方式聯(lián)合預(yù)防

出血風(fēng)險(xiǎn)較高僅能使用低劑量抗凝藥物的患者，采用小劑量抗凝藥物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防比單一低劑量藥物或單一機(jī)械預(yù)防效果更好。無(wú)論聯(lián)用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級(jí)加壓襪，聯(lián)合方式預(yù)防時(shí)VTE發(fā)病均較單純藥物預(yù)防減低。

參考文獻(xiàn)：中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)血栓防治分會(huì),《中華老年心腦血管病雜志》編輯委員會(huì),司全金. 高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2024,26(12):1381-1389. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2024.12.001.

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