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發(fā)表期刊：血管與腔內(nèi)血管外科雜志    

發(fā)表時(shí)間：2025年3月第11卷第3期

作者：姚秀芬¹ ，黃秀¹ ，汪鵬² ，韓苗苗² ，惠正廣³

作者單位：1 徐州市中醫(yī)院門(mén)診部  2 徐州市中醫(yī)院手術(shù)室  3 徐州市中醫(yī)院骨科

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)生健康委科研項(xiàng)目（M2021067）

【摘要】

目的  探討術(shù)中干預(yù)對(duì)單髁置換患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防效果。

方法 收集2022 年5月至2024年4月于徐州市中醫(yī)院接受單髁置換的166例患者的臨床資料，按照干預(yù)方法的不同將其分為對(duì)照組 （n=83，術(shù)中給予常規(guī)治療和護(hù)理）和觀察組（n=83，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)防下肢DVT的措施）。比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、主要指標(biāo)、次要指標(biāo)。

結(jié)果 觀察組患者止血帶壓力低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。觀察組患者下肢DVT發(fā)生率為3.6%，低于對(duì)照組患者的13.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

結(jié)論  術(shù)中干預(yù)可以顯著降低單髁置換患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)是人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，一方面容易在長(zhǎng)期行走、負(fù)重時(shí)磨損，另一方面由于連接上下的長(zhǎng)骨，容易在外傷中被累及，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)慢性損傷和急性創(chuàng)傷的發(fā)生率較高。全膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)后，顯著改善了膝關(guān)節(jié)傷病后的下肢功能，緩解了傷病導(dǎo)致的疼痛，但隨著技術(shù)進(jìn)步和植入材料的革新，單髁置換已經(jīng)得到廣泛的普及。相比全膝關(guān)節(jié)置換，單髁置換更符合生物力學(xué)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷更小，恢復(fù)更快。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，單髁置換術(shù)后仍然有較高的下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率。下肢DVT是臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)血栓性疾病，主要發(fā)生在各種原因?qū)е碌南轮顒?dòng)減少甚至下肢制動(dòng)、血液高凝狀態(tài)等患者中，其不僅導(dǎo)致下肢水腫，還有潛在的肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此受到臨床上的廣泛重視。目前，相關(guān)指南建議下肢DVT高?；颊呖蛇M(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，主要措施包括兩類，一類是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療而抑制血栓形成；另一類是通過(guò)機(jī)械性干預(yù)促進(jìn)下肢深靜脈血液流動(dòng)，從而減少下肢DVT的形成?？鼓委熤饕鞘褂玫头肿痈嗡鼗蛐滦涂诜鼓幬铮话阈柙谛g(shù)后觀察12h 確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血和高出血風(fēng)險(xiǎn)后才啟動(dòng)治療。機(jī)械性干預(yù) 措施因可造成或加重疼痛，一般不適用于下肢創(chuàng)傷、手術(shù)的患者。但是，患者在手術(shù)過(guò)程中下肢處于無(wú)主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)，術(shù)中止血帶應(yīng)用以及下肢不適宜的體位都可能會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，本研究將預(yù)防措施提前到手術(shù)開(kāi)始時(shí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效降低單髁置換患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

 1.一般資料

2.方法

對(duì)照組術(shù)中（包括從病房接患者到手術(shù)室開(kāi)始至術(shù)后送回病房）給予常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予預(yù)防下肢DVT的措施，具體措施如下：（1）全程給患者做好保暖措施，減少術(shù)中低體溫的發(fā)生；（2）患者在手術(shù)室等待手術(shù)期間，囑其主動(dòng)活動(dòng)下肢、做踝泵運(yùn)動(dòng)，無(wú)法自行活動(dòng)下肢的患者，按摩雙下肢軟組織，注意不要增加患者疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；（3）術(shù)中在不影響手術(shù)操作 的前提下，略微抬高患者非手術(shù)側(cè)下肢5° ~10°，手術(shù)側(cè)下肢給予間斷擠壓；（4）術(shù)中做好手術(shù)配合，避免因?yàn)樽o(hù)理或者器械傳遞延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；（5）給予適宜的止血帶壓力，在保證不出血、不影響手術(shù)視野的情況下，減小止血帶壓力，縮短止血帶使用時(shí)間；（6）將手術(shù)腿架鋪平，應(yīng)用平軟的腿架海綿墊子，減少腿架對(duì)下肢血管的壓迫；（7） 術(shù)后即刻雙下肢抬高10°~15°，送入病房后，手術(shù)側(cè)下肢抬高10° ~15°，非手術(shù)側(cè)下肢由患者繼續(xù)進(jìn)行床上自主活動(dòng)；（8）到達(dá)病房后即刻給予下肢靜脈壓力泵不間斷治療12 h。所有患者在術(shù)后觀察12 h確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血和出血高風(fēng)險(xiǎn)后，啟動(dòng)低分子肝素皮下注射治療，每日1次，每次 4100 IU，直至出院。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者止血帶壓力低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹤ 0.05）。（表2）

3.2 主要指標(biāo)和次要指標(biāo)的比較

所有患者住院期間共發(fā)生14例下肢DVT，總發(fā)生率為8.4%（14/166），其中，觀察組患者發(fā)生3例，對(duì)照組患者發(fā)生11例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹤ 0.05）。兩組患者術(shù)后凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生明顯出血，術(shù)后24小時(shí)和出院時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05）。（表3）

4 討論

單髁置換對(duì)膝關(guān)節(jié)的損傷明顯小于全膝關(guān)節(jié)置換，其 盡可能保留了更多的關(guān)節(jié)附屬組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)于術(shù)后功能恢復(fù)比較有利。然而，單髁置換術(shù)后仍然有 較高的下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究術(shù)后下肢DVT的發(fā)生 率為8.4%，其中觀察組患者發(fā)生下肢DVT 3例，低于對(duì)照組患者，分析原因?yàn)榘芽赡芫哂蓄A(yù)防下肢DVT效果的一些 措施在接患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)就開(kāi)始啟動(dòng)，預(yù)防關(guān)口前移。 第一，患者在等待手術(shù)的時(shí)候，一般是臥床狀態(tài)，此時(shí)要 求患者進(jìn)行自主的下肢活動(dòng)，通過(guò)下肢肌肉收縮，而達(dá)到壓迫深靜脈促進(jìn)血流，對(duì)于下肢創(chuàng)傷患者，則給予其間斷 的軟組織擠壓，發(fā)揮類似的作用。第二，患者進(jìn)入手術(shù)室后，一般僅穿著病號(hào)服，容易因手術(shù)室內(nèi)較低的溫度產(chǎn)生冷感，體溫降低，研究顯示，體溫降低可能會(huì)增加手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，因此，本研究在手術(shù)過(guò)程采取各種措施給患者保暖，避免出現(xiàn)低體溫。第三，本研究中觀察組患者手術(shù)過(guò)程中對(duì)下肢采取了一定的干預(yù)措施，通過(guò)適當(dāng)抬高非手術(shù)下肢、間斷擠壓手術(shù)下肢軟組織，達(dá) 到促進(jìn)血液流動(dòng)的效果，控制止血帶壓力在適宜的范圍， 避免止血帶對(duì)下肢血管損傷，可以有效減少血栓的發(fā)生。 第四，手術(shù)結(jié)束后抬高患者手術(shù)側(cè)下肢，既有利于消除手術(shù)區(qū)域的水腫，也有利于該側(cè)下肢深靜脈血液回流。除了上述各種措施發(fā)揮作用之外，還與患者在手術(shù)期間的制動(dòng)有關(guān)系，一般在臨床實(shí)踐中，單髁置換手術(shù)從接患者進(jìn)入 手術(shù)室至送回病房，短則2 h，長(zhǎng)則數(shù)個(gè)小時(shí)，在此期間患 者一般沒(méi)有明顯的活動(dòng)，而且，術(shù)后由于麻醉還需要臥床 一段時(shí)間，距離使用低分子肝素等抗凝藥物還需要數(shù)個(gè)小 時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)可顯著增加下肢DVT的發(fā)生率。本研究 將這一預(yù)防空白時(shí)間顯著縮短，并采用術(shù)后抬高手術(shù)側(cè)下肢，通過(guò)重力作用加速下肢深靜脈流動(dòng)。另外，本研究不 僅針對(duì)手術(shù)側(cè)下肢進(jìn)行積極的DVT預(yù)防，對(duì)非手術(shù)側(cè)下肢也進(jìn)行了積極干預(yù)。既往研究顯示，部分患者健側(cè)下肢也有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究所有患者均依據(jù)指南接受了低分子肝素的治療，效果良好，但仍然有部分患者在住院期間發(fā)生下肢DVT，提示關(guān)節(jié)傷病、手術(shù)導(dǎo)致的下肢制動(dòng)使下肢發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)顯著。因此，當(dāng)下肢制動(dòng)不可避免時(shí)，應(yīng)在低分子肝素預(yù)防的基礎(chǔ)上增加其他預(yù)防措施，并且將預(yù)防時(shí)間提前。綜上所述，術(shù)中干預(yù)可以有效降低單髁置換患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)，安全性高，值得臨床推廣。

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